Послеоперационная боль остается одной из ключевых проблем хирургии, поскольку влияет на скорость восстановления, частоту осложнений и длительность пребывания в стационаре. Современный подход к обезболиванию предполагает индивидуальный выбор анальгетика с учетом вида вмешательства, сопутствующих заболеваний и профиля безопасности препаратов.

Послеоперационная боль имеет не только локальное, но и системное значение. При недостаточном контроле болевого синдрома возрастает риск его хронизации, нарушений дыхания, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений, а также снижается приверженность лечению.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей. В послеоперационном периоде эта проблема особенно актуальна, поскольку значительная часть пациентов нуждается в своевременном и адекватном обезболивании.

Недостаточный контроль боли может сопровождаться:

• поверхностным дыханием и уменьшением дыхательного объема;
• угнетением кашлевого рефлекса и риском застойных явлений в легких;
• нарушением сна, эмоциональным и физическим истощением;
• неблагоприятными реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы, включая ишемию миокарда у пациентов с сопутствующей патологией;
• ростом потребности тканей в кислороде и снижением физической активности;
• венозным застоем и повышением риска тромбоэмболических осложнений.

Выраженность болевого синдрома заметно различается у разных пациентов и зависит от возраста, пола, генетических особенностей, сопутствующих заболеваний и характера вмешательства. Поэтому оценка боли и выбор анальгетической тактики должны быть персонализированными.

В периоперационном менеджменте используют разные группы анальгетиков. Их условно делят на опиоидные и неопиоидные, среди которых важное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Опиоиды обеспечивают сильное обезболивание, но их применение ограничивают возможные побочные эффекты: седация, угнетение дыхания, гемодинамические нарушения, задержка мочи, диспепсия и запоры.

С патогенетической точки зрения ноцицептивная боль связана с активацией периферических рецепторов и запуском воспалительного каскада. Центральную роль в этом процессе играет метаболизм арахидоновой кислоты с участием циклооксигеназы (ЦОГ) и образованием простагландинов, которые усиливают боль и воспаление. ЦОГ-1 преимущественно отвечает за физиологические функции, тогда как ЦОГ-2 индуцируется при воспалении и является основным источником медиаторов боли. Поэтому ингибирование этого фермента является обоснованным подходом, что и определяет важную роль НПВП в послеоперационном обезболивании.

НПВП классифицируют по селективности к ЦОГ:

• неселективные ингибиторы ЦОГ-1/ЦОГ-2 — эффективны, но связаны с более высоким риском гастропатий;
• селективные ингибиторы ЦОГ-2 — имеют более благоприятный гастропротективный профиль;
• высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы);
• стереоселективные препараты, включая декскетопрофен, для которых характерен более быстрый и выраженный анальгетический эффект.

Один из базовых принципов современной послеоперационной аналгезии — ступенчатый подход: при легкой боли назначают неопиоидные средства, прежде всего НПВП; при умеренной — сочетают их со слабыми опиоидами; при сильной — используют сильные опиоиды вместе с неопиоидными препаратами. В этой схеме НПВП остаются основой на всех уровнях.

Дальнейшим развитием подхода стала мультимодальная аналгезия (ММА) — одновременное применение препаратов с разными механизмами действия. Такая стратегия позволяет лучше контролировать боль за счет синергии, использовать меньшие дозы каждого средства, снижать частоту побочных реакций и сокращать сроки госпитализации.

Выбор НПВП в послеоперационном периоде требует баланса между эффективностью и безопасностью. На догоспитальном этапе их ограничивают при подозрении на острую абдоминальную патологию, чтобы не смазывать клиническую картину. В периоперационном периоде НПВП могут влиять на кровоточивость, поэтому перед плановыми вмешательствами их обычно отменяют: для большинства препаратов — за 1-2 суток, для ацетилсалициловой кислоты — за 5-7 суток.

Неселективные НПВП могут быть связаны с гастропатиями, нарушением агрегации тромбоцитов, нефротоксичностью и задержкой жидкости. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 лучше защищают слизистую желудочно-кишечного тракта, однако могут повышать риск тромботических осложнений и не всегда имеют преимущество по эффективности. Отдельно выделяют стереоселективные НПВП, содержащие только фармакологически активный изомер, что позволяет уменьшить дозовую нагрузку. К таким препаратам относится декскетопрофен, для которого характерен выраженный обезболивающий эффект при более низкой фармакологической нагрузке.

Декскетопрофен широко применяют в послеоперационном периоде. Его вводят парентерально в разовой дозе 50 мг с интервалом 8-12 часов, максимальная суточная доза составляет 150 мг. Рекомендуется раннее введение — в течение первого часа после операции, в том числе на фоне эпидуральной анестезии. При наличии патологии желудочно-кишечного тракта и других факторов риска может быть целесообразным назначение ингибиторов протонной помпы.

Клинические наблюдения показывают, что декскетопрофен обеспечивает быстрый и выраженный анальгетический эффект и хорошо вписывается в схему ММА. В исследованиях отмечали снижение боли уже через 15 минут после введения 50 мг препарата, максимальный эффект — примерно через 30 минут, а длительность действия — 8-12 часов. Это позволяло уменьшать потребность в опиоидах и улучшать переносимость лечения.

У пациентов после малотравматичных вмешательств обезболивающее действие декскетопрофена также было выраженным: уже в течение первых суток интенсивность боли снижалась до слабого уровня, а дополнительная потребность в опиоидах возникала лишь в отдельных случаях. В некоторых схемах частота побочных эффектов была ниже при использовании декскетопрофена в сочетании с морфином по сравнению с другими вариантами аналгезии.

Описанные данные согласуются с результатами клинических исследований, где декскетопрофен в составе мультимодальной аналгезии демонстрировал лучшую переносимость и более низкую частоту нежелательных реакций, чем некоторые другие схемы. Отдельно изучали и возможности его локального применения после лапароскопических вмешательств: инфильтрация мест введения троакаров с последующим парентеральным введением препарата позволяла обеспечить хороший контроль боли без дополнительной потребности во фентаниле у части пациентов.

Профиль безопасности декскетопрофена в целом считался благоприятным: побочные эффекты преимущественно были легкими и проявлялись диспепсическими жалобами или местными реакциями в области инъекции. В исследованиях также отмечали относительно невысокую частоту поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне его применения по сравнению с некоторыми другими НПВП.