Американская академия неврологии и Американское общество по изучению головной боли обновили рекомендации по фармакологической профилактике мигрени у взрослых. В документе уточнены показания к началу терапии, выбор препарата и сроки оценки эффекта.
Американская академия неврологии (AAN) и Американское общество по изучению головной боли (AHS) опубликовали новую рекомендацию по фармакологической профилактике мигрени у взрослых. Она заменяет документ 2012 года и основана на систематическом обзоре исследований, доступных до июня 2024 года.
Обновление важно не только появлением более современных препаратов. В рекомендации более четко обозначено, когда следует рассматривать профилактическую терапию и как подбирать ее с учетом сопутствующих заболеваний, переносимости, стоимости и предпочтений пациента.
Фармакологическую профилактику предлагают уже тогда, когда мигрень возникает ≥4 дней в месяц или головная боль умеренной либо тяжелой интенсивности отмечается ≥4 дней в месяц. Показанием также может быть выраженное ограничение повседневной активности, даже если формальная частота приступов невысока.
Такой подход особенно важен для людей с риском хронизации, поскольку снижение числа приступов может помочь предотвратить переход эпизодической мигрени в хроническую форму.
При этом рекомендация не выделяет один универсальный препарат первого выбора. Для эпизодической мигрени к средствам с высокой или умеренной уверенностью доказательств отнесены, в частности:
- атогепант
- эптинезумаб
- эренумаб
- фреманезумаб
- галканезумаб
- пропранолол
- топирамат
- вальпроат
При хронической мигрени в этот перечень также входит онаботулотоксин А.
Выбор терапии предлагается строить не только на эффективности. Необходимо учитывать нежелательные явления, путь введения, стоимость и сопутствующую патологию. Коморбидность нередко становится ключевым фактором практического выбора.
Так, у пациента с фибромиалгией может быть уместен амитриптилин, поскольку он способен влиять на оба состояния. При повышенной массе тела среди пероральных средств предпочтение следует отдавать топирамату, который в клинических исследованиях способствовал снижению веса.
При нелеченной артериальной гипертензии одним препаратом иногда можно воздействовать сразу на две проблемы. Среди таких вариантов рекомендация называет эналаприл, нифедипин и телмисартан.
Отдельно подчеркиваются ситуации, когда профилактическая терапия может создавать дополнительные риски. Во время беременности или при ее планировании следует максимально использовать немедикаментозные подходы, а препараты с известным тератогенным потенциалом, в частности вальпроат и топирамат, по возможности избегать.
У пожилых пациентов необходимо оценивать сосудистый статус, функцию почек и печени, лекарственные взаимодействия, риск седации и ортостатической гипотензии.
Изменен и подход к оценке эффективности. Для большинства пероральных препаратов результат следует оценивать не ранее чем через 8–12 недель в рекомендованной и переносимой дозе. Для онаботулотоксина А этот срок составляет 24 недели.
Отсутствие быстрого эффекта не всегда означает неэффективность лечения. Сначала стоит проверить приверженность, наличие триггеров и возможность постепенного титрования дозы.
Результаты профилактики рекомендуют оценивать не только по числу приступов, но и по их тяжести, потребности в препаратах для купирования, влиянию на качество жизни и индивидуальным целям пациента.
