На конференции по детской неврологии в Трускавце обсудили нейрометаболическую поддержку детей с эпилепсией, эпилептическими и развивающими энцефалопатиями, а также когнитивно-речевыми нарушениями.
В июне в Трускавце состоялась V научно-практическая конференция с международным участием «Современные достижения детской неврологии и реабилитологии». Мероприятие объединило специалистов, которые занимаются вопросами детской неврологии, нейроразвития, психического здоровья детей, раннего выявления нарушений, лечения, реабилитации и длительного сопровождения пациентов.
В числе докладов была представлена работа «Клиническая оценка эффективности нейропротекторной терапии у детей с эпилептическими и развивающими энцефалопатиями», которую представил Александр Александрович Мирошников, доктор медицинских наук, старший исследователь, ученый секретарь ГУ «Всеукраинский центр материнства и детства НАМН Украины».
Отдельное внимание в докладе уделили возможностям нейрометаболической поддержки, в частности применению Когнитиума® у детей с расстройствами аутистического спектра и когнитивно-речевыми нарушениями. Эти состояния относятся к широкой и неоднородной группе расстройств нейроразвития, куда также входят синдром дефицита внимания с гиперактивностью, специфические нарушения обучения, интеллектуальные, двигательные и коммуникативные расстройства. По современным оценкам, их распространенность в детской популяции составляет около 10-15%.
Специалист отметил, что сходные внешние проявления — задержка речи, трудности коммуникации, дефицит внимания, особенности поведения — могут иметь разные механизмы развития. Поэтому таким детям необходим персонализированный подход к диагностике и лечению.
Важным направлением работы отделения детской психоневрологии ГУ «Всеукраинский центр материнства и детства НАМН Украины» на протяжении многих лет остается изучение связи расстройств нейроразвития с эпилепсией, а также с эпилептическими и развивающими энцефалопатиями. В соответствии с современной концепцией ILAE, эпилептическая и развивающая энцефалопатия — это состояние, при котором на развитие мозга одновременно влияют два взаимосвязанных компонента: развивающий, обусловленный генетическими или структурно-метаболическими нарушениями, и эпилептический, связанный с приступами и межприступной эпилептиформной активностью.
Поэтому у таких пациентов оценивают не только приступы, но и речь, поведение, сон, состояние развития, ЭЭГ-картину и структурно-функциональные особенности мозга. Даже если судорожные приступы удается контролировать, а эпилептиформная активность на ЭЭГ уменьшается, это не всегда означает автоматическое восстановление когнитивных функций. У части детей после стабилизации эпилептического процесса сохраняются нарушения речи, внимания, памяти, исполнительных функций и обучения.
В такой ситуации, по словам докладчика, важную роль приобретает дополнительная нейропротекторная и нейрометаболическая поддержка. Ее рассматривают не как замену противосудорожной или реабилитационной терапии, а как компонент, направленный на поддержку функционального потенциала нервной системы.
Патогенез когнитивно-речевых нарушений при эпилептической и развивающей энцефалопатии и расстройствах аутистического спектра не сводится к одному механизму. В нем могут участвовать нарушения развития белого вещества, синаптическая дисфункция, дисбаланс возбуждающих и тормозных медиаторных систем, митохондриальная недостаточность, поражение речевых зон коры, включая центр Брока и центр Вернике, а также изменения проводящих путей, отвечающих за речь, память, сенсорную обработку и высшие психические функции.
Клинически это может проявляться задержкой или регрессом приобретенных навыков, нарушением экспрессивной и рецептивной речи, трудностями социальной взаимосвязи, сенсорными особенностями, поведенческими проблемами, снижением внимания и памяти.
Отдельно было подчеркнуто значение метаболической уязвимости нервной системы. Оксидативный стресс, гипоксия, митохондриальная дисфункция, нарушения метаболизма глутамата и аспартата могут истощать энергетические ресурсы нейронов и формировать когнитивный, астенический и эмоциональный компоненты клинической картины. В практике это может проявляться не только задержкой речи или трудностями обучения, но и нарушением сна, внимания, настроения, а также снижением устойчивости к психоэмоциональной нагрузке.
Докладчик также остановился на значении возбуждающих аминокислот в развитии мозга. Если во взрослой неврологии глутамат и аспартат чаще рассматривают через призму эксайтотоксичности, то в раннем детском возрасте они имеют принципиальное значение для формирования эффективной синаптической передачи и когнитивного развития. В этом контексте N-ацетиласпартат (NAA) и его метаболические аналоги представляют интерес как средства поддержки нейронального метаболизма, нейрон-глиального взаимодействия и процессов миелинизации.
NAA — это нейроспецифический метаболит, который синтезируется в митохондриях нейронов из аспартата и ацетил-коэнзима А. Он участвует в регуляции осмотических процессов, аксоно-глиальном сигналинге, метаболизме азотистых веществ и обеспечении ацетатом, необходимым для синтеза липидов миелина аксональных отростков. Снижение уровня NAA рассматривают как маркер нейронального повреждения или недостаточности нейронального метаболизма, тогда как достаточный уровень этого метаболита ассоциируется с функциональной целостностью нейронов и потенциалом нейропластичности.
Когнитиум® содержит N-ацетил-L-аспарагиновую кислоту — синтетический аналог нейроспецифического метаболита NAA. С учетом биологических функций NAA такой препарат рассматривают как один из подходов к нейрометаболической поддержке детей с когнитивно-речевыми нарушениями.
В докладе были выделены потенциальные направления действия Когнитиума®:
- поддержка метаболических процессов в центральной нервной системе;
- участие в нейрон-глиальном взаимодействии;
- содействие процессам, связанным с миелинизацией;
- влияние на проявления астении, внимание, работоспособность, сон и эмоциональную стабильность.
Наиболее крупной частью доклада стал разбор клинического исследования эффективности Когнитиума® у детей с расстройствами аутистического спектра и нарушениями когнитивного и речевого развития, выполненного на базе отделения детской психоневрологии ГУ «Всеукраинский центр материнства и детства НАМН Украины» под руководством президента Ассоциации детских неврологов Украины, профессора Людмилы Кириловой.
Целью работы было оценить клиническую эффективность применения Когнитиума® и его влияние с помощью клинических шкал и объективного инструментального метода — МР-трактографии.
В исследование включили 50 детей в возрасте от 2 до 7 лет с расстройствами аутистического спектра и когнитивно-речевыми нарушениями. Средний возраст составил 4,3±2,2 года; среди участников было 29 мальчиков и 21 девочка. Пациентов разделили на две группы: 30 детей основной группы получали Когнитиум® в течение 60 дней, а 20 детей группы сравнения этот препарат не получали.
Всем детям проводили общеклиническое и неврологическое обследование, лабораторные анализы, стандартную ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг ночного сна, а также оценку по шкалам CGI-I и ATEC. В подгруппе из 10 детей дополнительно выполняли МРТ головного мозга и МР-трактографию до начала лечения и через 2 месяца.
По шкале CGI-I в группе, получавшей Когнитиум®, положительная динамика отмечалась у 83,3% детей. Очень выраженное улучшение зафиксировали у 13,3% пациентов, значительное — у 46,7%, минимальное — у 23,3%. У 16,7% детей изменений не было, ухудшения не наблюдалось. По описанию исследователей, наиболее заметные изменения касались словарного запаса, четкости речи, памяти, внимания и поведения.
В группе сравнения минимальные положительные изменения отметили лишь у 15% детей, у 60% состояние оставалось без изменений, а у 25% зафиксировали минимальное ухудшение.
Оценка по шкале ATEC позволила подробнее увидеть, какие именно сферы изменились после курса терапии. В основной группе статистически значимо снизилось количество баллов по субшкале I, отражающей речь и коммуникативные функции: с 22,1 до 16,5 балла. Также достоверное улучшение отметили по субшкале III, которая отражает сенсорные и когнитивные функции: с 24,2 до 18,5 балла. Общий балл ATEC снизился с 82,5 до 74,5, что свидетельствовало о положительной динамике состояния. В группе сравнения достоверной динамики не было ни по одной субшкале.
Отдельного внимания заслуживает блок исследования, связанный с МР-трактографией. Этот метод позволяет оценивать структурную организацию белого вещества и проводящих путей мозга по показателям фракционной анизотропии (FA) и коэффициента видимой диффузии (ADC). В исследовании изучали передний и задний отделы дугообразного тракта, связанные с центрами Брока и Вернике, а также правый и левый крючковидные тракты, важные для когнитивных функций и памяти.
В подгруппе из 10 детей после 60-дневного курса Когнитиума® было отмечено увеличение показателей FA и ADC во всех исследуемых трактах. Авторы интерпретировали это как признак улучшения миелинизации и структурной целостности соответствующих проводящих путей.
Показательным примером стал мальчик 3,5 лет с расстройствами аутистического спектра: до начала лечения МР-трактография демонстрировала поражение левого крючковидного и дугообразного трактов, а через 2 месяца после начала терапии отмечалось увеличение толщины волокон пораженных трактов.
Обсуждая результаты, Александр Мирошников подчеркнул, что полученные данные соответствуют современному пониманию расстройств аутистического спектра и когнитивно-речевых нарушений как состояний, в патогенезе которых могут играть значимую роль митохондриальная недостаточность, синаптическая дисфункция и нарушения миелинизации. В этом контексте Когнитиум® рассматривают не как изолированный «стимулятор» развития, а как компонент нейрометаболической поддержки в рамках комплексной помощи ребенку.
Такой подход может включать медикаментозную коррекцию по показаниям, контроль эпилептической активности, реабилитационные мероприятия, логопедическую и поведенческую терапию, работу с семьей и длительное наблюдение.
Важным практическим моментом является переносимость терапии. В представленном исследовании побочных реакций не зарегистрировали ни у одного ребенка, а ухудшения состояния по шкале CGI-I в основной группе не отмечали.
Отдельно в докладе затронули проблему нарушений сна у детей с расстройствами нейроразвития. Такие нарушения очень распространены и могут дополнительно ухудшать дневное функционирование, поведение, эмоциональную регуляцию и способность ребенка к обучению и реабилитации. Первым шагом коррекции остается психообразование родителей, соблюдение режима и правил гигиены сна.
В качестве примера дополнительной поддержки был приведен клинический опыт, в котором применение нейроадаптогена Фломма® в течение 30 дней у детей с расстройствами нейроразвития и нарушением ночного сна способствовало более быстрой нормализации засыпания, уменьшению числа пробуждений и парасомний, снижению тревоги, улучшению качества жизни и дневного функционирования.