У пожилых пациентов с переломом бедра качественное послеоперационное обезболивание важно для ранней мобилизации и восстановления. Данные крупного ретроспективного исследования показывают, что кратковременное применение кеторолака в периоперационный период не было связано с увеличением частоты основных осложнений и ассоциировалось с более низкой 2-летней смертностью.
Переломы бедра у людей старшего возраста остаются одной из наиболее серьезных проблем травматологии и ортопедии. Они нередко приводят к потере самостоятельности, ограничению подвижности и сопровождаются высокой смертностью. При этом полноценный контроль боли после операции имеет большое значение для раннего подъема, профилактики осложнений и функционального восстановления.
Особое внимание в этой группе пациентов уделяют опиоидам, которые у пожилых людей требуют осторожности из-за риска делирия, падений и других нежелательных последствий. Поэтому все более важную роль играют мультимодальные опиоид-сберегающие подходы к анальгезии. Кеторолак — нестероидный противовоспалительный препарат с быстрым началом действия и выраженным обезболивающим эффектом.
В крупном ретроспективном исследовании S.J. Perle и соавт. с использованием сети TriNetX оценили связь между периоперационным применением кеторолака и ранними, а также отдаленными исходами хирургического лечения переломов бедра. В анализ включали пациентов в возрасте 65 лет и старше, которым в 2003-2023 годах выполняли остеосинтез или гемиартропластику по поводу закрытого перелома бедра. Пациентов с патологическими и открытыми переломами, повторными или двусторонними вмешательствами, а также с абсолютными противопоказаниями к кеторолаку не учитывали.
Экспозицией считали введение кеторолака в день операции или в течение первых суток после вмешательства, то есть в пределах 48 часов. Для уменьшения систематических различий группы сопоставляли 1:1 по типу операции, возрасту, полу, расе или этнической принадлежности, индексу массы тела, HbA1c и коморбидности по индексу Elixhauser. Первичными конечными точками были 90-дневная смертность и нехирургические осложнения, вторичными — 2-летняя смертность и хирургические осложнения.
В финальный анализ вошли 11 450 пациентов — по 5725 в группе кеторолака и в контрольной группе. После сопоставления группы не различались по основным демографическим характеристикам, типу вмешательства и сопутствующим заболеваниям. Через 90 дней после операции умерли 211 пациентов (3,7%) в группе кеторолака и 234 (4,1%) в контрольной группе. Таким образом, смертность в группе кеторолака была ниже численно, хотя статистически значимой разницы не получено.
Преимущество по выживаемости стало статистически значимым при более длительном наблюдении: через 2 года смертность составила 10,4% в группе кеторолака против 11,8% в контрольной группе. Анализ Каплана — Мейера показал постепенное расхождение кривых выживаемости после раннего послеоперационного периода: 2-летняя выживаемость составила 87,66% у пациентов, получавших кеторолак, и 85,60% в контроле.
В течение 90 дней профиль нехирургических осложнений в целом был сопоставим между группами. При этом для всех осложнений, по которым удалось рассчитать отношение рисков, точечная оценка была меньше 1 и численно указывала в пользу кеторолака. Поверхностные инфекции области операции возникали у 0,3% пациентов в обеих группах, тромбоз глубоких вен нижних конечностей — у 2,3% против 2,4%, послеоперационный делирий — у 3,7% против 3,9%, пневмония — у 3,3% против 3,9%, необходимость в трансфузии компонентов крови — у 11,4% против 12,0%, желудочно-кишечное кровотечение — у 0,9% в обеих группах.
Наиболее заметной оказалась разница по острой почечной недостаточности: 2,2% в группе кеторолака против 2,8% в контроле, и именно это различие было статистически значимым. Следовательно, у тщательно отобранных пациентов без абсолютных противопоказаний кратковременное применение кеторолака не сопровождалось увеличением частоты ранних почечных осложнений.
Важно и то, что периоперационное использование кеторолака не было связано с ростом частоты трансфузий или желудочно-кишечных кровотечений. Это имеет клиническое значение с учетом известного влияния НПВП на функцию тромбоцитов. Также не было выявлено неблагоприятного сигнала в отношении отдаленного заживления кости.
Через 2 года несращение бедренной кости отмечали у 1,5% пациентов группы кеторолака и у 1,4% контроля, неправильное сращение — у 0,7% и 0,5% соответственно, некроз головки бедренной кости — по 0,8%, конверсию к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава — у 1,4% и 1,1% соответственно. Ни одно из этих различий не было статистически значимым, а абсолютная разница для всех хирургических осложнений не превышала 0,4%.
Авторы отмечают, что потенциальная связь кеторолака с лучшей отдаленной выживаемостью может частично объясняться более эффективным обезболиванием и меньшей потребностью в опиоидах. Лучший контроль боли и опиоид-сберегающий эффект могут способствовать ранней мобилизации и уменьшению рисков, связанных с опиоидами. Однако эти данные следует интерпретировать осторожно, поскольку ретроспективный дизайн не позволяет полностью исключить влияние неучтенных факторов.
Таким образом, результаты крупного анализа реальной клинической практики поддерживают использование кеторолака как компонента мультимодальной анальгезии после хирургического лечения переломов бедра у людей старшего возраста. Кратковременное периоперационное применение препарата у клинически подходящих пациентов не было связано с увеличением ранних или отдаленных осложнений и ассоциировалось со статистически значимо более низкой 2-летней смертностью.
