Остеопороз — хроническое заболевание, при котором снижается прочность костной ткани и возрастает риск переломов, особенно у пожилых людей. В современных публикациях все больше внимания уделяют точной оценке риска, персонализированному лечению и немедикаментозным подходам, дополняющим терапию.
Наиболее тяжелым осложнением остеопороза считают перелом шейки бедренной кости, который связан с высокой смертностью в течение первого года после травмы. В обзоре C.W.S. Hoong и соавт. «Advances in the management of osteoporosis» рассмотрены современные подходы к оценке риска и лечению остеопороза, включая использование FRAXplus, новых методов визуализации и немедикаментозных стратегий. Материал опубликован в British Medical Journal (2025; 390: e081250; doi:10.1136/bmj-2024-081250).
После первичного остеопоротического перелома вероятность последующих переломов возрастает, причем наибольший риск приходится на первые два года. После перелома шейки бедренной кости также повышается смертность в течение года. Это стало основанием для более широкого применения подхода «лечение до цели», когда терапию направляют на достижение оптимальной плотности костной ткани, прежде всего в области бедренной кости.
В последние годы к факторам костной хрупкости все чаще относят не только возраст и низкую минеральную плотность кости, но и сахарный диабет 2-го типа, саркопению, последствия бариатрических операций и склонность к падениям. Эти факторы помогают точнее стратифицировать риск и лучше понимать патогенез остеопороза. На практике это поддерживает персонализированный подход, сочетающий фармакологические и нефармакологические меры, профилактику падений и коррекцию образа жизни.
В популяции США старше 50 лет остеопороз выявляют у 10,3% людей, а сниженная костная масса встречается у 43,9%. В мировом масштабе распространенность заболевания среди лиц 50-85 лет составляет 21,7%. Ежегодно остеопоротические переломы приводят к миллионам случаев и значительной инвалидизации, а рост частоты переломов шейки бедренной кости за последние два десятилетия подчеркивает медико-социальное и экономическое значение проблемы.
Цель ведения пациентов с остеопорозом — уменьшить риск переломов и связанных с ними последствий. Для этого нужен многокомпонентный подход: устранение модифицируемых факторов риска, профилактика падений, физическая активность с нагрузкой, достаточное поступление кальция и витамина D, своевременное назначение медикаментозной терапии и регулярная переоценка риска. Важной частью ведения также являются обучение пациентов и ухаживающих за ними людей, а также устранение барьеров в доступе к медицинской помощи.
Новые факторы риска остеопороза
Первичная оценка костной хрупкости предполагает комплексный анализ факторов риска остеопоротических переломов. Некоторые из них не полностью учитываются в распространенных инструментах, в частности в FRAX и Garvan FRC, а сами калькуляторы могут упрощать отдельные переменные. Например, в FRAX наличие предыдущего перелома учитывается как бинарный признак, хотя разные переломы имеют неодинаковую прогностическую значимость.
Для оценки риска важны также рецидивы переломов, их локализация, недавние травмы, терапия глюкокортикостероидами, сахарный диабет 2-го типа, бариатрические вмешательства, хрупкость, саркопения и падения. Все это делает оценку риска более сложной, но и более точной.
Сахарный диабет 2-го типа
Сахарный диабет 2-го типа все чаще рассматривают как самостоятельный фактор риска переломов, не зависящий от FRAX или показателей минеральной плотности костной ткани. В роттердамском исследовании у мужчин и женщин старше 55 лет было отмечено повышение вероятности невертебральных переломов, несмотря на более высокую минеральную плотность кости. Связь сохранялась даже после поправки на возраст, индекс массы тела, падения и степень инвалидизации.
Дальнейшие проспективные исследования подтвердили, что риск особенно высок у пациентов, получающих инсулинотерапию, имеющих недостаточный гликемический контроль или длительное течение болезни. В наибольшей степени это касается переломов шейки бедренной кости и общего числа переломов. Если не учитывать диабет в FRAX, риск переломов может быть существенно недооценен.
Саркопения
Саркопения прежде всего проявляется снижением мышечной силы, а также уменьшением объема или качества мышечной ткани и падением физической работоспособности. Она тесно связана с остеопорозом, хрупкостью и падениями. По данным популяционного исследования, сочетание остеопороза и саркопении усиливало риск хрупкости по сравнению с каждым из этих состояний по отдельности.
Саркопения также связана с худшими показателями минеральной плотности кости. В исследовании Healthy Aging Initiative пациенты с саркопенией имели более низкие показатели площадной МПКТ, худшие параметры микроархитектуры и чаще падали, чем люди без саркопении.
Недавний перелом и риск повторной травмы
Первые два года после первичного остеопоротического перелома — это период особенно высокого риска повторной травмы. Именно в это время происходит значительная доля последующих переломов. Наибольший риск отмечают после первичных вертебральных переломов и переломов шейки бедренной кости, тогда как при переломах плечевой кости или дистального отдела предплечья он выражен меньше.
В новых рекомендациях это подчеркивает необходимость выделять пациентов с очень высоким риском переломов, которым требуется быстрое обследование и раннее начало терапии.
Оценка риска переломов
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, или денситометрия (DEXA), в сочетании с дополнительным исследованием позвоночника остается «золотым стандартом» измерения минеральной плотности костной ткани. Для оценки риска переломов используют FRAX с результатами DEXA или без них, а также калькулятор Garvan FRC.
FRAXplus
FRAXplus позволяет уточнять прогнозируемый риск переломов, рассчитанный по FRAX, с учетом недавнего перелома, локализации предыдущего остеопоротического перелома, наличия и длительности сахарного диабета 2-го типа, числа падений, расхождений между показателями поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, показателя трабекулярной костной структуры и длины оси бедренной кости. Однако из-за отсутствия полной валидации многопараметрической коррекции клиницистам советуют выбирать фактор, который, вероятнее всего, окажет наибольшее влияние на изменение риска.
Показатель качества трабекулярной костной ткани
Показатель качества трабекулярной костной ткани стал важным дополнением к оценке риска переломов и все чаще включается в клинические рекомендации. Хотя площадная МПКТ хорошо связана со снижением риска переломов, DEXA имеет ограничения в оценке микроархитектуры кости. TBS, который анализирует текстуру изображений поясничного отдела позвоночника, дает косвенную оценку микроструктуры, определяющей прочность кости.
Метаанализ более 17 тысяч пациентов из 14 проспективных когортных исследований показал, что TBS повышает точность стратификации риска переломов независимо от МПКТ и FRAX. T-показатель, скорректированный по TBS, имеет лучшую прогностическую ценность и применяется не только у женщин в постменопаузе и пожилых мужчин, но и при вторичном остеопорозе, в том числе на фоне сахарного диабета 2-го типа и глюкокортикостероид-индуцированного остеопороза.
REMS
Радиочастотная эхографическая мультиспектрометрия (REMS) использует ультразвуковые радиочастотные сигналы для оценки плотности костной ткани позвоночника и шейки бедренной кости. В валидационных исследованиях с участием более 4 тысяч женщин ее результаты хорошо согласовывались с показателями МПКТ, полученными методом DEXA.
В проспективном обсервационном исследовании продолжительностью 3,7 года REMS продемонстрировала более высокую чувствительность в прогнозировании остеопоротических переломов для T-показателя поясничного отдела позвоночника, тогда как для шейки бедренной кости прогностическая ценность была сопоставима с DEXA. Преимущество метода связывают с тем, что он автоматически устраняет артефакты, которые могут снижать точность DEXA-изображений поясничного отдела. В учреждениях с ограниченными ресурсами REMS может быть практичной альтернативой.
Немедикаментозное лечение
С учетом признания остеосаркопении как отдельного фактора риска переломов возрастает потребность в доказательных немедикаментозных стратегиях. Даже эффективная фармакотерапия имеет пределы, если внекостные факторы, особенно риск падений, остаются значимыми.
Физические упражнения и профилактика падений
Регулярные силовые упражнения, тренировки с нагрузкой и упражнения на равновесие важны для снижения риска падений и переломов при остеопорозе и саркопении. В рандомизированном клиническом исследовании у людей старше 60 лет 12-месячная программа тренировок улучшила показатели МПКТ в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости, а также повысила мышечную силу.
Силовые упражнения являются основой коррекции саркопении. Для пожилых пациентов предлагают акцент на упражнениях для нижних конечностей дважды в неделю с постепенным повышением интенсивности, выполнением 6-12 повторов в 1-3 подходах и четко определенными паузами для отдыха.
Метаанализ 14 рандомизированных исследований показал, что силовые тренировки продолжительностью более 12 недель лучше всего улучшают мышечную силу и уменьшают жировую массу. Среди основных барьеров профилактики падений называют страх падения, ограниченный доступ к специализированным центрам и низкую приверженность регулярным занятиям.
В исследовании DO-HEALTH индивидуальные домашние программы упражнений не уменьшили число падений, но в сочетании с витамином D в дозе 2000 МЕ/сут и омега-3 жирными кислотами снизили риск костной хрупкости в течение трех лет. Упражнения на стуле и тай-чи могут помогать преодолевать страх падения и улучшать равновесие, однако их эффект в профилактике падений ограничен, если не повышать нагрузку постепенно.
Режим, интенсивность и объем тренировок должны подбираться индивидуально, а совместное планирование с пациентом способствует лучшей приверженности к длительным занятиям.
